单位工程名称

XX水闸工程

单元工程量

混凝土365.8m³，模板面积509.6㎡

分部工程名称

闸室段

施工单位

xxx

单元工程名称、部位

第4号闸墩

检查日期

X年x月x日

主控项目

检查项目

质量标准

检验记录

1

稳定性、刚度和强度

符合设计要求

采用钢模板、钢支撑和方木，

稳定性、刚度和强度满足设计要求

2

模板表面

光洁、无污物、接缝严密

光洁、无污物、接缝严密

一般项目

检查项目

设计值

允许偏差（mm）

实测值（mm/m）

合格点数

合格率（%）

外露表面

隐蔽内面

钢模√

木模

1

模板平整度；

相邻两板面高差

2

3

5

0.9，1.5，2.8，0.7，2.4，0.7，0.3，1.2，1.1，0.8

2

局部不平

2

5

10

1.2，2.4，0.2，0.4，1.0，1.7，0.7，2.3

3

面板缝隙

1

2

2

1.1，0.9，0.5，0.2，1.2，0.4，0.7，0.5，0.3，0.7

4

结构边线与设计边线

（1.5m×24.0m）

10

15

1.494，1.500，1.503，1.502，1.498，1.503，24.000，24.003，23.997，23.998，24.000，24.002

5

结构物水平段面内部尺寸

±20

-

6

承重模板标高

±5

-

7

预留孔洞尺寸及位置

±10

-

施工单位自评意见：

（签字，加盖公章）x年x月x日

监理单位复核意见：

（签字，加盖公章）x年x月x日